Egal, ob Krampfadern-Operation, Kniearthroskopie oder Hämorrhoiden-Behandlung: Wer dafür ins Spital geht, soll am selben Tag wieder nach Hause können. Das schreibt die Regel vor, die seit 2019 für sechs medizinische Eingriffe in der ganzen Schweiz gilt. Sie werden nur noch ambulant durchgeführt. Der mehrtägige Spitalaufenthalt ist nur noch in begründeten Fällen möglich.

Dass der Bund neuerdings solche Vorgaben macht, hat einen finanziellen Hintergrund. Durch die Einführung der Liste «ambulant vor stationär» erhofft er sich, Kosten in der Höhe von rund 90 Millionen Franken pro Jahr zu sparen.

Das Prinzip «ambulant vor stationär» wird in der Schweiz trotz Vorteilen vergleichsweise zögerlich umgesetzt (diese Zeitung berichtete). Rund 20 Prozent der Behandlungen geschehen ambulant, in den USA sind es heute bereits über 60 Prozent. Doch über die Einführung der Liste treibt der Bundesrat die Entwicklung voran.

Für die Spitäler bedeutet dieser Reformdruck eine Herausforderung. Nicht nur werden aktuell laut Schätzungen rund 14 Milliarden Franken hauptsächlich in stationäre Infrastruktur investiert – nur knapp 25 Prozent sollen in den ambulanten Aus- und Umbau fliessen. Die Spitäler können mit dem ambulanten Tarif, über den sie ihre Leistungen abrechnen müssen, auch kaum kostendeckend arbeiten.

Matthias Pfammatter, Direktor des See-Spitals Horgen/Kilchberg (ZH) hat ausgerechnet, dass seine Spitäler beim ambulanten Operieren einen Kostendeckungsgrad von 67 Prozent erzielen. «Wir stürzen so direkt in eine Misere», sagt er.

Je nach Spezialisierung gibt es auch Profiteure

Die Situation lässt sich nicht auf alle Spitäler übertragen. Pfammatter weist beispielsweise auf die Ungleichbehandlung hin: Die Stadtspitäler fahren Defizite von 30 bis 40 Millionen Franken ein, welche dann die Stadt übernimmt. Trotzdem betrifft die ambulante Tarifierung letztlich alle Spitäler und behandelnden Ärzte. Das bestätigt Dorit Djelid vom Spitalverband Hplus: «Der Tarif ist veraltet und längst nicht mehr sachgerecht, wodurch die ambulanten Leistungen nicht ausreichend abgegolten werden.» Durch die Verschiebung auf zunehmend ambulante Behandlungen verschärfe sich die Situation der Spitäler.

Zahlen dazu gibt es nicht. Djelid sagt, die Jahresabschlüsse der Spitäler seien zwar immer noch mehrheitlich gut. «Vor allem im ambulanten Bereich müssen sie aber Verluste hinnehmen.» Unterschiede gibt es zudem je nach Spezialisierung und Leistungsauftrag des Spitals: Während Augenkliniken ob des einträglichen Geschäftsmodells zuletzt wie Pilze aus dem Boden schossen, klagen Kinderspitäler besonders laut über Finanzierungsprobleme.

Im Jahr 2018 hätten die sechs grossen Kinderspitäler Zürich, Basel, St. Gallen, Bern, Lausanne und Genf ein Defizit im ambulanten Bereich von rund 60 Millionen Franken verzeichnet, berichtete gestern der «SonntagsBlick.» Das entspricht einem Anstieg von über zehn Prozent gegenüber dem Vorjahr. Bei den drei eigenständigen Kinderspitälern Zürich, Basel und St. Gallen seien es sogar rund 25 Prozent mehr gewesen. Die Kindermedizin sei aufgrund der steigenden Ausgaben akut bedroht, warnen Experten in der Zeitung.

Reformstau beim veralteten Tarif

Doch die Reform des Tarifs lässt auf sich warten. Zwar haben die Ärztevereinigung FMH und der Versicherungsverband Curafutura einen neuen Tarif entwickelt, der den aktuellen Kostenmodellen von medizinischen Leistungen entspricht. Doch die Tarifpartner, die laut Gesetz für die Revision zuständig sind, konnten sich nicht bis aufs letzte Detail einigen. Trotzdem wird nun der Bundesrat die neue, vereinfachte Struktur prüfen.

Pikant: Der Spitälerverband Hplus ist vor einem halben Jahr aus den Verhandlungen ausgestiegen. Die Organisation hofft auf Pauschalen, analog zum stationären Bereich. Nur sind diese noch weniger weit entwickelt: Vereinzelt konnten solche zwar zwischen Spitälern und Krankenversicherern abgeschlossen werden. Bisher setzten sie sich aber nicht durch.

Innovatives Versicherungsmodell fehlt

Gleichzeitig können die Spitäler mit ambulant vor stationär weniger Geld verdienen: Der lukrative Privatpatient, dessen Zusatzversicherung erst bei mehrtägigem Aufenthalt im Spital zum tragen kommt, muss nun gemäss Liste und auch eigenem Wunsch häufiger ambulant behandelt werden. Anstatt 10'000 oder 20'000 Franken über die Zusatzversicherung kann ein Spital nur 2000 Franken oder 5000 Franken über die Grundversicherung abrechnen.

Bis jetzt haben die Krankenkassen noch kein neues Zusatzversicherungsmodell entwickelt, dass sich ähnlich der Spital-Zusatzversicherung durchsetzt.

Umso schwerer wiegt die gleichzeitige Ambulantisierung der medizinischen Leistungen: Die einzige Reform, die sich in den letzten Jahren im Gesundheitswesen durchgesetzt hat.