Auch ein Tag nach der Abstimmung beschäftigt das Nein zur Basler Spitalfusion die Branche. Ein positives Signal hätten sich viele gewünscht. Die Konzentration komplizierter Operationen an einigen wenigen Standorten erfolgt bis heute höchstens schleppend. Wenn Spitäler zusammenarbeiten, dann meist innerhalb einer kleinen Versorgungsregion. Spätestens an der Kantonsgrenze hört die Planung auf.

Natürlich gibt es Ausnahmen. Beispielsweise arbeiten seit zehn Jahren die Kantonsspitäler Nidwalden und Luzern eng zusammen. Und seit bald einem Jahr führt der Chefchirurg des Kantonsspitals Uri hochkomplexe Eingriffe am Bauch am Luzerner Kantonsspital durch, weil dort die teureren technischen Geräte verfügbar sind. Das Projekt, das über die Kantonsgrenzen hinweg am weitesten gediehen ist, liegt in der Waadt, an der Grenze zum Wallis: das Spital Riviera-Chablais. Anstelle von sechs kleinen Spitälern entsteht ein grosses. Es bleibt die Ausnahme.

In kleinsten Schritten verschwinden andernorts die Spezialdisziplinen, der Standort wird aber selten infrage gestellt. Nidwalden und Uri bestehen zum Beispiel weiterhin.

Erhalt der alten Strukturen

Dass die Kantone an einer feingliedrigen Grundversorgung festhalten, wird sich so schnell nicht ändern. Dass sie aber im spezialisierten Bereich enger zusammenarbeiten, ist unumgänglich. Es ist der Wunsch des Gesetzgebers, aufwendige Leistungen an wenigen Standorten zu konzentrieren. Das hat hauptsächlich zwei Gründe. Erstens steigt die Behandlungsqualität, je häufiger ein Spital einen Eingriff durchführt – das ist wissenschaftlich erwiesen. Zweitens führen eine bessere Auslastung der Operationssäle und eine höhere Qualität mittelfristig zu tieferen Kosten.

Bloss: Die neue Spitalplanung hat seit ihrer Einführung 2012 nicht zu diesem Ziel geführt. Kaum ein Kanton war bereit, radikal eigene Strukturen abzubauen. Denn Spitäler schliessen, ist politisch höchst unpopulär. Alleine die Diskussion darüber hat schon zu einer Abwahl geführt: Wie 2004 Regierungsrat Anton Grüninger (CVP) aus St. Gallen erfahren musste. Anstatt die Mittel der neuen Spitalplanung zu nutzen und die Leistungsaufträge sorgsam zu verteilen oder gar konsequent zu entziehen, setzen die Kantone lieber auf Strukturerhalt.

Schweiz fällt bei Qualität ab

Nun wird diese Struktur quasi über die Hintertür bereinigt: mit Mindestfallzahlen. Sie legen fest, dass ein Spital gewisse Eingriffe nur noch machen darf, wenn es eine Routine entwickelt hat. Beispielsweise darf ein Spital nur dann neue Knie- und Hüftgelenke einsetzen, wenn es dies mindestens zehn-, zwanzig- oder fünfzigmal pro Jahr macht. Die Zahl setzt der Kanton selbst fest – und kann so das Leistungsangebot weiterhin steuern. Im Vergleich zu anderen Ländern hinkt die Schweiz diesen Qualitätsanforderungen weit hinterher. Laut Krankenkassenverband Santésuisse haben 2016 118 von 188 Spitälern Kniegelenke ersetzt. Die Mindestfallzahl von 50 Eingriffen pro Jahr, die Zürich für seine Spitäler festlegt, haben nur 62 Spitäler erreicht. Für die Experten von Santésuisse ist dies klar ungenügend.

Zürich als Taktgeber

Doch die Spitallandschaft bewegt sich. Im Takt des Kantons Zürich, der als erster Mindestfallzahlen für die eigenen Spitäler definierte, folgen die anderen Kantone, vor allem die grösseren wie Bern, Basel, Basel-Landschaft, Luzern, St. Gallen, Aargau und Solothurn. Der Thurgau und Schwyz wollen Mindestfallzahlen anwenden, stehen dem Konzept aber eher kritisch gegenüber.

Im vergangenen Jahr hat die Konferenz der Gesundheitsdirektoren (GDK) das Modell Zürich zur Nachahmung empfohlen. Nur kleinere Kantone sehen weiterhin davon ab: Uri, Appenzell Innerrhoden, Zug und Schaffhausen verzichten auf Mindestfallzahlen. Graubünden übt sogar Kritik: «Eine schlechte Behandlung wird nicht besser, wenn sie 200-mal schlecht gemacht wird.» Die Zurückhaltung begründen die Gegner hauptsächlich mit der fehlenden Empirie. Es sei nicht erwiesen, dass Mindestfallzahlen die Qualität tatsächlich steigerten. Zudem bestehe die Gefahr einer Mengenausweitung, die nicht zwingend im Sinne des Patienten ist: Wenn nämlich der Arzt sich eher für eine OP entscheidet als für eine alternative Behandlung, nur um eine Zahl zu erreichen. Und schliesslich wird gerne auf geografische Unterschiede hingewiesen. So brauchen Bern, Graubünden und das Wallis dezentralere Strukturen. Sie finden: Ausnahmen sollen möglich sein.

Nationale Vorgaben in Prüfung

Unbeachtet der Kritik, verschärft Zürich die Vorgaben weiter: Seit diesem Jahr muss nicht nur das Spital eine bestimmte Anzahl Operationen nachweisen, auch von den behandelnden Chirurgen wird dies verlangt. Damit wollen sich längst nicht alle anfreunden. Obwohl der Kanton Schwyz Mindestfallzahlen einsetzt, um die unerwünschte «Gelegenheitschirurgie» zu verhindern, gehen ihm die neuen Auflagen zu weit. Werde etwa die Mindestfallzahl erhöht, sei das weder fair noch sinnvoll, solange dies nicht in allen Kantonen umgesetzt werde. Nur nationale Vorgaben könnten zu gleichlangen Spiessen führen.

Santésuisse macht seit längerem Druck auf den Bund, auf nationaler Ebene Fallzahlen einzuführen. Theoretisch könnte der Bundesrat diese relativ einfach über den Verordnungsweg beschliessen – ohne das Parlament zu konsultieren. Dem Vernehmen nach will der Bundesrat einen solchen Schritt nun prüfen.