Spitalvorlagen

Sollen der Kanton oder Private die beiden Spitäler führen?

Während SP-Kantonsrat Daurù gegen die Umwandlung des KSW und der IPW kämpft, findet FDP-Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger die Vorlage vernünftig.

Während SP-Kantonsrat Daurù gegen die Umwandlung des KSW und der IPW kämpft, findet FDP-Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger die Vorlage vernünftig.

Der eine will das Kantonsspital Winterthur und die Integrierte Psychiatrie Winterthur-Zürcher Unterland aus der Obhut des Kantons entlassen. Dem andern ist das nicht geheuer. Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger (FDP) und SP-Kantonsrat Andreas Daurù im Streitgespräch.

Zuerst eine indiskrete Frage: Wie sind Sie beide versichert und wann waren Sie zuletzt als Patienten im Spital?

Thomas Heiniger: Ich bin halbprivat versichert. Im Spital war ich zuletzt vor 18 Jahren. Ich kam nach einem schweren Töffunfall als Notfallpatient ins Triemli und schwebte zwischen Leben und Tod.

Andreas Daurù: Ich bin ebenfalls halbprivat versichert, war aber noch nie als stationärer Patient im Spital. Vor 30 Jahren wurde ich im Kinderspital wegen eines Armbruchs ambulant behandelt.

Waren Sie zufrieden mit der Behandlung?

Heiniger: Ja, bestens.

Daurù: Ich ebenfalls.

Wären Sie anders behandelt worden, wäre das Spital eine AG gewesen?

Heiniger: Nein, auch als Grundversicherter nicht.

Daurù: Als Zusatzversicherter muss ich da weniger Bedenken haben. Aber je nachdem, welche finanziellen Interessen hinter einem Spitalbesitzer stehen, kann ich mir schon vorstellen, als Grundversicherter schlechter behandelt zu werden.

Heiniger: Damit diskreditieren Sie die tägliche Arbeit unzähliger Spitalmitarbeiter. Und es trifft nicht zu: Für die Leistungen, die die Spitäler erbringen, spielen die Art der Versicherung und die Rechtsträgerschaft keine Rolle. Sie erhalten vom Kanton Leistungsaufträge, die sie erfüllen müssen, diese gelten für alle Patienten.

Herr Daurù, Sie kämpfen gegen die Umwandlung des KSW und der IPW in AGs, als ob es um einen Verkauf ginge. Aber genau dagegen sind in der Vorlage zwei Sicherungen eingebaut: Der Kantonsrat und bei einem Referendum das Volk müssten zustimmen, wenn der Kanton die Aktienmehrheit verlöre. Weshalb die Aufregung?

Daurù: Nach fünf Jahren darf die Regierung bis zu 49 Prozent der Aktien frei verkaufen. Der Kantonsrat und das Volk kommen erst ins Spiel, wenn die Regierung die Aktienmehrheit aufgibt. Tatsache ist, dass die Regierung ja ganz klar das Ziel verfolgt, die Aktienmehrheit loszuwerden. Deshalb argumentiert sie mit dem angeblichen Rollenkonflikt, den sie mit dem Verkauf lösen will. Ja, der Kantonsrat kann dann zwar mitreden, aber mit den heutigen Mehrheitsverhältnissen wäre ein Verkauf klar mehrheitsfähig. Es kann also schnell gehen.

Heiniger: Gesetz und Eigentümerstrategie gelten. Sie garantieren, dass das KSW und die IPW für die Grundversorgung der Bevölkerung da sind und da bleiben.

Daurù: Was nützt dem Kantonsrat eine Eigentümerstrategie, wenn er nach einem Verkauf nicht mehr mitentscheiden kann?

Herr Daurù, Sie wollen, dass der Kanton das KSW und die IPW weiterhin betreibt?

Daurù: Ja, der Kanton oder jedenfalls die öffentliche Hand. Die Linke hätte Hand geboten für die Umwandlung in AGs, wenn diese in öffentlichem Besitz bleiben würden. Am liebsten wäre uns ja eine Variante gewesen wie beim Unispital: der Kanton als Besitzer des KSW und der IPW, der die Gebäude im Baurecht abgeben würde.

Herr Heiniger, warum haben Sie keine Vorlage gemacht, die den öffentlichen Besitz langfristig garantiert?

Heiniger: Allein mit der Änderung der Rechtsform ist der Rollenkonflikt noch nicht gelöst. Dieser besteht, solange der Kanton gleichzeitig Eigentümer, Tarifgenehmiger, Rahmengesetzgeber und Leistungsauftragsgeber ist. Bei universitären Spitälern ist das anders. Der Kanton muss diese betreiben, weil sie auch Lehre und Forschung machen. Beim KSW und der IPW hingegen braucht es eine Entkantonalisierung, um den Rollenkonflikt zu lösen. Ausser beim KSW und dem Unispital ist das bereits heute bei allen Akutspitälern im Kanton der Fall: von Männedorf bis Bülach, von Wetzikon bis Richterswil, im Limmattal und Säuliamt. Und wie man sieht, funktioniert die Versorgung ausgezeichnet. Das zeigt: Der Kanton muss nicht Eigentümer sein, damit das System funktioniert.

Warum keine gemeinnützige AG in Privatbesitz, wie sie beim Kantonsspital Baden zur Diskussion steht?

Heiniger: Diese Frage stellt sich jetzt nicht mehr. Zur Diskussion steht die aktuelle Vorlage. Die Gegner wollen offenbar, dass die Spitäler keinen Gewinn machen dürfen. Aber das muss möglich sein, wenn sie gut und effizient arbeiten. Denn sie brauchen diese Mittel, um ihre Infrastruktur aufrechterhalten zu können.

Das müssen Gemeinnützige auch.

Heiniger: Klar, aber ein Spitalbetrieb erfordert nicht zwingend Gemeinnützigkeit. Vier von fünf Spitälern im Kanton sind privatrechtlich organisiert. Wir brauchen keine Angst zu haben, dass diese grosse Gewinne abschöpfen. Das wird kaum möglich sein. Schon heute klagen die Spitäler ja, sie seien unterfinanziert.

Daurù: Sicher müssen Spitäler Gewinne machen, um ihre Infrastruktur zu finanzieren. Das ergibt sich aus den gesetzlichen Vorgaben, die ich im Übrigen nicht gut finde. Die entscheidende Frage ist nun aber, ob die Spitäler mehr Gewinn als nötig machen sollen. Wer trägt denn den Nachteil des Gewinnstrebens? Es sind die Patienten, deren Behandlung nicht rentiert.

Heiniger: Sie unterstellen den Spitälern, nichts als Gewinn anzustreben.

Daurù: So läuft es jedenfalls in Hamburg. Die Stadt verkaufte ihre Kliniken an Private. Diese verdoppelten den Gewinn, wobei ein enormer Druck auf Ärzte und Pflegende entstand. Grundversicherte mit komplexen und unrentablen Erkrankungen stehen nun vor einem Versorgungsproblem. Sie zu behandeln, erweist sich als nicht mehr attraktiv. Genau dieses Risiko gehen wir nun ein mit der Privatisierung. Deutsche Gesundheitskonzerne haben übrigens ein grosses Interesse daran, Schweizer Spitäler aufzukaufen. Die öffentliche Hand kann da finanziell nicht mithalten. Wenn sich Herr Heiniger nach fünf Jahren vom KSW oder von der IPW trennen will, wird die öffentliche Hand kein Geld haben, um zu kaufen. Sie kennen ja die finanzielle Lage der Stadt Winterthur und der umliegenden Gemeinden.

Wen könnten Sie sich als Käufer für das KSW vorstellen?

Heiniger: Das könnten Private sein oder Spitalgruppen. Auch Unispitäler kommen infrage. Spitäler können sich auch gegenseitig beteiligen. Möglich wäre etwa eine Zusammenarbeit der Spitäler in Schaffhausen, im Thurgau und in Winterthur. Der Rollenkonflikt wäre auch damit gelöst. Als Käufer kommen auch Pensionskassen infrage. Nicht alle Unternehmen sind einfach nur Geldmaschinen.

Daurù: Gerade das Beispiel Pensionskassen zeigt doch: Unternehmen müssen und wollen Gewinne sehen.

Heiniger: Ein Spital kann für eine Pensionskasse auch eine sichere Anlage sein. Die Rendite von Spitälern ist zwar eher klein, hingegen besteht kaum ein Verlustrisiko, weil ein Spital wie das KSW einen Versorgungsauftrag der öffentlichen Hand hat.

Daurù: Sie argumentieren gerne mit den Leistungsaufträgen der öffentlichen Hand. Aber ein privatisiertes Spital ist ja nicht verpflichtet, sich um einen öffentlichen Leistungsauftrag zu bewerben, wenn ihm das zu wenig lukrativ erscheint.

Heiniger: Wir hatten bisher keine Mühe, Leistungsaufträge zu vergeben. Es gab eher zu viele Bewerber als zu wenige.

Daurù: Wenn aber immer mehr private Spitäler mitmischen, verändert sich das. Die Privaten wägen ab, welches die für sie interessanten Bereiche sind. Entsprechend suchen sie sich die Leistungsaufträge aus oder verzichten.

Was geschieht mit Spitalleistungen, die das Volk braucht, aber niemand mehr anbietet, weil sie nicht rentieren?

Heiniger: Damit es nicht zur Rosinenpickerei kommen kann, hat der Kanton Leistungspakete geschnürt. Diese bestehen aus attraktiven und weniger attraktiven Leistungen. Die Vergabe bleibt auch morgen und übermorgen in der Kompetenz des Kantons. Dieser steuert so das Angebot, für das er ja auch die Verantwortung trägt.

Warum befinden sich die meisten anderen Kantonsspitäler, die AGs sind, weiterhin in öffentlichem Besitz? Nur Zürich will die Trennung vom Kanton.

Heiniger: Sehr viele andere Kantone orientieren sich nun am Zürcher Modell. Die Umwandlung in AGs haben sie bereits hinter sich. Aber jetzt geht es ihnen darum, die Rollenkonflikte zu lösen. Ein Beispiel dafür ist der Kanton Aargau.

Daurù: Ich sehe keinen wirklichen Rollenkonflikt. Wenn es ihn gibt, haben wir ihn auch bei der Bildung oder beim Strafvollzug, wo sich niemand daran stört. Im Gesundheitsbereich ist der Kanton finanziell stark involviert. Er zahlt 55 Prozent der Fallpauschalen. Und die übrigen 45 Prozent bezahlt die Bevölkerung mit Krankenkassenprämien. Wir haben daher kein Interesse, dass diese ins Uferlose wachsen. Die Gesundheitsversorgung gehört zum Service public und sollte darum in öffentlicher Hand bleiben, statt in die Hände von gewinnorientierten Unternehmen zu gelangen. Entfesselte Spitäler schaffen fragwürdige Angebote, wie das Beispiel des neuen Fachärztezentrums im Glattzentrum zeigt.

Heiniger: Dass es tatsächlich Rollenkonflikte gibt, sehe ich mit Blick auf interkantonale Verhältnisse. So etwa bei Kantonen, die aus wirtschaftlichen Gründen für die eigenen öffentlichen Spitäler vorteilhaftere Anordnungen treffen als für private oder ausserkantonale. Das geht nicht.

Herr Daurù, braucht das KSW mehr unternehmerischen Spielraum?

Daurù: Ja, zum Teil, weil sich mit dem Krankenversicherungsgesetz und der neuen Spitalfinanzierung seit 2012 die Rahmenbedingungen grundlegend geändert haben. Leider, aus meiner Sicht.

Welche Rechtsform wäre die beste?

Daurù: Die der selbstständigen öffentlich-rechtlichen Anstalt mit Baurecht. Leben könnten wir wie gesagt auch mit einer AG – zu hundert Prozent im Besitz der öffentlichen Hand. Oder mit einer AG, die zumindest gemeinnützig geführt wird. Schade ist, dass die Rechtsform der Stiftung nicht ernsthaft geprüft wurde. In der Kommission war sie jedenfalls nie ein Thema. Entscheidend ist: Das KSW darf nicht gewinnorientiert geführt werden.

Die Linke stellt sich doch gegen jegliche Reform. Schon 2007 bekämpfte sie die Umwandlung des KSW in eine öffentlich-rechtliche Anstalt.

Daurù: Das wurde damals in der SP-Fraktion heftig diskutiert. Wir glauben aber, dass man dem KSW heute die nötige Flexibilität geben kann, ohne es zu privatisieren. Es hat schon heute viele Freiheiten: Wo bitte redete der Kantonsrat beim neuen Fachärztezentrum im Glattzentrum drein? Nirgends. Okay, die Gründung der neuen Spitalapotheke in Kooperation mit privaten Apotheken muss etwas mühsam gewesen sein. Aber es klappte am Ende. Welche Freiheiten, ausser beim Baurecht, braucht es denn noch?

Heiniger: Selbst Ihr Parteikollege und Winterthurer Stadtrat Nicolas Galladé findet, die AG sei die richtige Rechtsform .

Daurù: Als amtierender Spitalrat sagt er das, klar. Und der Stadtrat hat eine bürgerliche Mehrheit.

Heiniger: Als für die Gesundheitspolitik zuständiger Stadtrat dürfte Nicolas Galladé sehr genau wissen, wovon er spricht. Und er tut es offenbar ohne parteipolitische Ideologiebrille. Der wichtigste Schritt, dem KSW mehr unternehmerischen Spielraum zu geben, ist die Übertragung der Immobilien. Doch selbst dies führte bei der Vorberatung zu einem langen Hin und Her. Grundsätzlich muss man einfach sehen: Anders als beispielsweise die Fachhochschulen müssen die Spitäler ihre Investitionen über ihre Leistungen heute selber finanzieren, dafür brauchen sie die entsprechenden Ressourcen und Handlungsmöglichkeiten. Der Kanton gibt die Zügel nicht aus der Hand. Gesetz und Eigentümerstrategie geben die Leitlinien verbindlich vor. Der Regierungsrat beschliesst sie, das Parlament genehmigt sie. So kann der Kanton das KSW als AG noch stärker steuern als zuvor.

Bleibt das Problem der zeitraubenden demokratischen Verfahren, wenn der Kantonsrat mitredet. Kann das auch ein Vorteil sein, weil es Schnellschüsse bei grossen Bauprojekten verhindert?

Heiniger: Gegenfrage: Wo kam es denn bitte bei den privatrechtlich organisierten Spitälern zu solchen Schnellschüssen? Die Uniklinik Balgrist, die Schulthess-Klinik oder das Spital Männedorf haben auch grosse Bauprojekte gestemmt. Alle sind florierende Betriebe.

Daurù: Das Problem ist heute, dass selbst die öffentlichen Spitäler anfangen, mit neuen Bauprojekten Überkapazitäten zu schaffen, um lukrative Patienten anzulocken. Nehmen Sie das Projekt des Unispitals im Circle beim Flughafen Zürich.

Heiniger: Ambulant vor stationär, lautet dort die richtige Devise.

Daurù: Ja, aber es wird hier eine künstliche Nachfrage geschaffen mit dem Ziel, dadurch stationäre Patienten zu gewinnen und ans USZ zu binden. Zugegeben, gefeit vor überdimensionierten Projekten ist auch die öffentliche Hand nicht, wie der Neubau des Zürcher Stadtspitals Triemli zeigt. Bei privaten Bauherren ist die Gefahr aber ungleich grösser, dass sie Überkapazitäten schaffen.

Die Gegner befürchten, dass private Besitzer zu spekulativ planen. Sollten sie ein Zentrumsspital wie das KSW an die Wand fahren, müsste der Staat einspringen. Es ist «too big to fail».

Heiniger: Es ist eine Illusion, zu glauben, dass ein Spital von heute auf morgen in Konkurs geht. Nochmals: Die Investitionsplanung und die Eigentümerstrategie geben die Richtung vor. Sollte trotzdem Misswirtschaft betrieben werden, kann der Kanton Einfluss nehmen, immer.

Nicht aber, wenn der Kanton seine Aktien nach fünf Jahren verkauft.

Heiniger: Auch dann gilt weiterhin das Gesetz. Und es gibt die Möglichkeit, Schranken durch Aktionärsbindungsverträge festzulegen. Was würde bei einem Konkurs passieren? Wenn es das Versorgungsangebot des KSW braucht, übernimmt eine neue Organisation, die kein Missmanagement betreibt. Das kann auch der Kanton sein. Der Bevölkerung entsteht kein Schaden.

Daurù: Wie bitte? Es gibt keinen Schaden, wenn ein Zentrumsspital wie das KSW in Konkurs geht? Natürlich gibt es den. Wenn ein Spital unnötig in lukrative Leistungsangebote investiert und sich damit finanziell übernimmt, dann ist der Schaden doch bereits angerichtet. Ich weiss nicht, warum es neue Angebote wie das Zentrum für Radiotherapie in Rüti oder externe Fachärztekliniken braucht. Es wird so lange Gewinn gemacht wie möglich. Und sobald es nötig ist, muss der Kanton einspringen.

Heiniger: Der Kanton zahlt nur für Spitalbehandlungen, nicht für Infrastruktur oder Spekulation. Und das tut er bei allen Listenspitälern gleichermassen, egal ob öffentlich-rechtlich oder privat.

Daurù: Ja, aber entsprechend bieten gewinnorientierte Spitäler vor allem gewinnbringende Leistungen an oder sparen innerbetrieblich so empfindlich bei Service und Personal, dass es die Patienten spüren, gerade bei der Grundversorgung.

Heiniger: Dann bleiben die Patienten weg. Sie haben die freie Spitalwahl.

Daurù: Die ist relativ, weil der Wettbewerb in anderen Spitälern zu ähnlichen Szenarien führt.

Negative Konsequenzen befürchten die Gegner auch fürs Personal. Bei andern Spital-AGs sind die Löhne beim Pflegepersonal nach der Umwandlung aber gestiegen.

Daurù: Wenn wie bei einer AG nach dem Obligationenrecht angestellt wird, kann ein Betrieb die Arbeitsbedingungen flexibler anpassen. Das kann tatsächlich bedeuten, dass anfangs die Löhne steigen und eine fünfte Ferienwoche dazukommt – solange es gut läuft. Erreicht ein Investor seine Gewinnerwartungen aber nicht mehr über die Einnahmen, setzt er bei den Ausgaben an und damit beim Personal. Mit dem OR lassen sich die Anstellungsbedingungen ganz schnell nach unten anpassen.

Beispiele, bitte.

Daurù: Die ehemals öffentliche und heute vollprivatisierte Klinik St. Georgen in Hamburg ist ein abschreckendes Beispiel dafür, aber auch das Spital La Providence in Neuenburg. Was ist dort unmittelbar nach der Übernahme durch die private Klinikgruppe Genolier passiert? Die Arbeitszeiten wurden verlängert und der Mutterschaftsurlaub auf das Minimum gekürzt. So schnell wie es kurz Verbesserungen gibt, so schnell verschlechtern sie sich mit dem OR wieder.

Warum hat der Regierungsrat keinen Gesamtarbeitsvertrag in die Vorlage genommen?

Heiniger: Auch der Kantonsrat hat sich dagegen ausgesprochen, denn es braucht keinen GAV, um das Personal zu schützen. Es wäre eine unnötige Einschränkung. Heute haben wir im Gesundheitswesen einen Mangel an Pflegepersonal, einen sogenannten Arbeitnehmermarkt. Und das wird so bleiben. Die Bevölkerung wird älter, es gibt immer mehr pflegebedürftige Personen.

Daurù: Warum bitte ist in den letzten Jahren lohnmässig beim Pflegepersonal trotz allem kaum etwas passiert, gerade auch bei den öffentlichen Spitälern?

Heiniger: Das ist einerseits eine Frage der Finanzen, anderseits kann man mit dem kantonalen Lohnstatut die Löhne eben nicht so flexibel und bedarfsgerecht anpassen wie bei einer AG.

Herr Daurù, Direktoren von Spital-AGs aus anderen Kantonen sagen, sie würden nie mehr zur alten Rechtsform zurück. Wollen diese einfach ein bisschen Manager spielen auf Kosten des Patientenwohls?

Daurù: Das würde ich niemandem unterstellen. Aber hier sind wir wieder bei der Systemfrage: Spitäler werden mit der neuen Spitalfinanzierung dazu angehalten, Gewinn zu machen. Wir sind dagegen, dass mit der Gesundheit ein Geschäft gemacht wird und man die heute gute Gesundheitsversorgung fahrlässig aufs Spiel setzt.

Was passiert bei einem Nein zur Spital-AG, Herr Heiniger?

Heiniger: Ich habe keinen Plan B. Ich bin überzeugt, dass die Vorlage eine Mehrheit findet. Sie ist vernünftig. Es braucht keinen Sonderfall KSW.

Herr Daurù, Ihr Plan B, sollte die privatrechtliche KSW AG kommen?

Daurù: Schwierig. Unsere Idee eines Spitalverbundes ist noch nicht gestorben. Wir finden eine Spitalplanung sinnvoll, wie sie zum Beispiel der Kanton St. Gallen macht, mit einem Zentrumsspital, das die spezialisierten Angebote anbietet, und Regionalspitälern drum herum, welche die Grundversorgung abdecken. Das ist eine klare Aufgabenteilung. Mit dem künstlich geschaffenen Wettbewerb, wie wir ihn in Zürich haben, steigen die Gesundheitskosten eher, als dass sie sinken.

Heiniger: Auch wir kämpfen gegen die Überversorgung. Die Zürcher Spitalplanung orientiert sich an den nationalen Vorgaben. Wenn man Änderungen will, müsste man dort ansetzen.

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