Adipositas
Kilo für Kilo in ein neues Leben, aber nur wenn der Kopf mitmacht

Das Limmattal Spital hat sich auf Adipositas-Patienten spezialisiert und zählt schweizweit zu den anerkanntesten Zentren. Eine Operation gibt den Patienten die entscheidende Hilfe, abzunehmen.

Katja Landolt (Text) und Heike Grasser (Fotos)
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Schlaganfall-Patienten sollen im "Limmi" in Zukunft rund um die Uhr behandelt werden können (Symbolbild).
10 Bilder
Magenbypass-Operation im Spital Limmattal
Mit Jod wird desinfiziert
Eine Kamera, die in den Bauchraum eingeführt wird, übermittelt das Bild aus dem Innern des Körpers auf einen Bildschirm
Das Operationsteam verfolgt die Arbeit des Chirurgen auf dem Bildschirm
Blick über die Schulter des operierenden Arztes
Die Schnitte vom Eingriff werden genäht
...und abgeklebt.
Eine Patientin von Dr. Köstler, die einen adipositaschirugischen Eingriff erhielt und anschliessend mit physiotherapeutischer Unterstützung am spitaleigenen Fitnessprogramm teilnimmt.
Bei der Patientin wird ein Magenbypass durchgeführt, um die Gewichtsabnahme dauerhaft zu erleichern

Schlaganfall-Patienten sollen im "Limmi" in Zukunft rund um die Uhr behandelt werden können (Symbolbild).

Heike Grasser

«Jetzt blasen wir den Bauch auf.» Thomas Köstler, leitender Arzt Chirurgie, fährt mit einer Nadel in die Bauchhöhle. Mit einem Luftschlauch pustet er sie auf, damit die Kamera ihm zeigt, wo er die Greifhändchen ansetzen muss. Was die Kamera aus der Bauchhöhle auf den Bildschirm überträgt, sieht aus wie Würste, eingebettet in gelbem Sauerkraut. Was es ist: Dünndarmschlingen in Fettgewebe.

Die Patientin auf dem Operationstisch leidet an Adipositas und bekommt einen Magenbypass. Die Bauchdecke ist straff gebläht, wie eine Ballonhaut spannt sie sich über der eingeführten Kamera. Eine anfangs kleine Delle wird immer grösser, wölbt sich in die aufgeblähte Bauchhöhle, spitzt sich zu.

Dann platzt ein Röhrchen durch die Bauchdecke. Über diese Zugänge werden die Instrumente und die Kamera in die Bauchhöhle geführt. Der Bauch bleibt mit Ausnahme dieser Löcher zu, «SchlüssellochChirurgie» nennt sich das. Beim Magenbypass wird ein kleiner Teil des Magens weit oben abgetrennt und mit dem Dünndarm neu verbunden. Ein Grossteil des Dünndarms wird aus der Nahrungspassage ausgeschaltet (siehe Box «Operationstechniken», Seite 54).

Flankiert von den zwei jungen Chirurgen Miroslav Peev und Markus von der Gröben faltet Köstler mit den Greifhändchen vorsichtig das Fett zur Seite, setzt wo nötig zu Schnitten an, arbeitet sich an Leber und Milz entlang vorbei. Wie Krokodilmäuler arbeiten sich die Instrumente durch das Gewebe, beineln Fett und Magenwand voneinander.

Eine mühsame Arbeit wegen der vielen Blutgefässe. Obwohl Köstler im Bauch nur kleinste Bewegungen macht, ist die Arbeit wegen des langen Hebeleffekts Schwerstarbeit. Die Bauchdecke der Patientin ist rund 15 Zentimeter dick; 15 Zentimeter, die die dünnen Arme der Instrumente umspannen und die Bewegungsfreiheit einschränken. Normal wären zwei Zentimeter.

Mit Gas narkotisiert

Während der Operation überwachen mehrere Anästhesisten die Patientin. Immer wieder wird die Temperatur gemessen, der Körper darf auf keinen Fall auskühlen. Der Kopf der Patientin verschwindet fast zwischen den Wärmedecken. Narkotisiert ist sie mit Gas; ein medikamentöses Narkosemittel würde im Fettgewebe eingelagert werden und könnte zu Komplikationen beim Aufwachen führen. Seitlich im Hals steckt ein zentraler Venenkatheter, über den im Notfall grosse Mengen Blut rasch in den Körper gepumpt werden könnten.

Mit einer Klammernaht trennt Köstler die Magenwand durch. Die vibriert im Takt des Herzschlags, nur wenige Zentimeter liegen zwischen Instrument und Herz, getrennt durch das dünne Zwerchfell. Der neue Magen sieht aus wie ein verhutzeltes Hautsäcklein, ganz schön klein. Aber gross genug, um alles Nötige aufzunehmen. Köstler verbindet den Magen mit dem eben abgetrennten Dünndarmende.

Der Anästhesist verschwindet unter dem Tuch, das das Gesicht der Patientin abdeckt. Über den Mund führt er ihr eine Sonde in den Magen, mit einem Klammernahtgerät wird der Magen mit dem Dünndarm verbunden.

Von der Operation geschwollen

Dann folgt der Dichtetest. «Tritt jetzt blaue Farbe aus, ist irgendwo ein Leck», sagt Köstler. Auf dem Bildschirm ist nichts zu sehen, die Nähte sind dicht. Zum Schluss werden beide Dünndarmenden miteinander verbunden. Nach zweieinhalb Stunden schlüpft Köstler aus der sterilen Operationsschürze, reisst sich knallend die Gummihandschuhe von den Händen. Die Venen an den Unterarmen sind von der Anstrengung, mit Kraftaufwand kleinste und feinste Bewegungen durchzuführen, geschwollen.

Vor der Operation: Thomas Köstler und sein Chirurgenteam sitzen im Aufenthaltsraum, trinken Kaffee und warten darauf, dass die Patientin bereit ist. Das kann dauern; adipöse Patienten müssen bei Bewusstsein intubiert werden, der Venenkatheter am Hals wird mit Ultraschall und EKG-Kontrolle gestochen. Oftmals seien die Parteien wahnsinnig nervös, müssten erst beruhigt werden. «Die Schwere der Operation ist nicht zu unterschätzen», sagt Köstler. Wohl sei die Magenbypassoperation eine über Jahrzehnte erprobte Operation, gehört aber nach wie vor zu den anspruchsvollsten Eingriffen. Das ist auch der Grund, weshalb diese Operationen nur an speziell zertifizierten Zentren mit einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden dürfen.

Heute operiert Köstler pro Woche drei bis vier adipöse Patienten. Das Geschäft brummt, das Spital Limmattal hat sich zu einem vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) zertifizierten Kompetenzzentrum gemausert. Bereits in den Neunzigerjahren wurden hier die ersten Magenbänder implantiert. Inzwischen sind es rund 700 Patienten, denen ein Bypass oder Sleeve operiert oder ein Magenband eingesetzt wurde (siehe Box «Operationstechniken»). Tendenz steigend.

206,7 Kilogramm auf 1.80 Meter

206,7 Kilogramm. So viel hat Cyrill Wyss aus Schlieren vor acht Monaten bei einer Körpergrösse von 180 Zentimetern gewogen; am Tag, als er sich unter Köstlers Messer gelegt hat. Heute, acht Monate später, sind es noch 155 Kilo. 155 Kilo pure Zufriedenheit. Wyss: «Ich schnarche nicht mehr, die durch die Schlafapnoe ausgelösten Atemaussetzer sind weg und die Medikamente für den Bluthochdruck kann ich mir schenken.»

Wyss hat eine typische Krankengeschichte: Beide Elternteile sind übergewichtig: «Iss den Teller leer» lautet das Credo, Wyss ist bereits als Kind speckig. Später ein Job als Aussendienstler, kaum Zeit für regelmässiges und gesundes Essen, keine Zeit für Sport. Dann eine gescheiterte Diät nach der andern, die im ersten Moment zwar den gewünschten Erfolg brachten, die Nadel auf der Waage ein paar Monate später aber wieder höher schnellen liessen als je zuvor. Den Schalter umgelegt und zum Umdenken geführt hat die Geburt der Zwillinge seines Bruders.

«Wenn ich die beiden aufwachsen sehen will, muss ich was ändern», habe er sich gedacht. Doch die Krankenkasse sträubte sich erst, die Kosten für die Operation zu übernehmen. Und das, obwohl Wyss sämtliche Kriterien, die das BAG vorgibt, erfüllte (siehe Box «Gesundheitskosten»). «Die Krankenkasse behauptete, ich sei zu gesund», sagt Wyss kopfschüttelnd.

Wie dringend nötig die Operation für Wyss war, zeigte sich zwei Tage nach dem Eingriff: Er erlitt einen Atemstillstand, ausgelöst durch das Zusammenspiel des Schmerzmittels Morphium und der Schlafapnoe – auch eine Folge des massiven Übergewichts. Keine Nacht hatte Wyss ohne Beatmungsgerät schlafen können, drei Monate nach der Operation konnte er darauf verzichten.

Und der Blick auf die Waage zeigt, wie erfolgreich der Eingriff war: 50 Kilo weniger in acht Monaten. «Mit einer konservativen Therapie ist das nicht zu schaffen», sagt Köstler. Und das Ende ist noch nicht erreicht: «Es ist mit einem Gewichtsverlust von bis zu 55 Prozent des Übergewichts zu rechnen. Statistiken zeigen, dass keine Diät einen solchen Erfolg auch nur annähernd erreichen kann.»

Leichtfertig wird im Spital Limmattal nicht operiert. Obwohl seit dem 1. Januar 2011 die behandelnden Ärzte und nicht mehr Vertrauensärzte der Krankenkasse bestimmen, ob die BAG-Richtlinien erfüllt sind oder nicht, wird nicht jeder adipöse Patient auf den Operationstisch gelegt.

«Wir operieren keinen, den man nicht operieren muss», sagt Köstler. Sonst entstünde ein Wildwuchs. Wer keine Bereitschaft zeige, sein Leben nachhaltig zu ändern, habe keine Chance. Um diese Patienten herauszufiltern, treffen sich Chirurgen, Internisten und Ernährungsberaterinnen alle drei Wochen. Gemeinsam werden die Patientendossiers durchgegangen, geschaut, ob alle Abklärungen getroffen wurden und den Operationen nichts mehr im Wege steht. «Das Häkchen druntersetzen», nennt es Köstler.

80 Prozent der Patienten sind weiblich

Was während der Sitzung sofort auffällt: Von dem Dutzend Dossiers sind nur gerade zwei von Männern. Normalzustand. Rund 80 Prozent der adipösen Patienten im Limmi sind weiblich. Das liege am männlichen Wesen, sagt Köstler: «Wenn ein Mann krank ist, verdrängt er es. Und Adipositas ist eine Krankheit.» Viele männliche Patienten kämen auch nur in die Sprechstunde, weil es die Frauen so wollten. «Und während beim Mann eine Wampe als stattlich gilt, fühlt sich eine Frau mit Bauch und breiter Hüfte dick und unattraktiv.»

An dieser Sitzung fällt einer durchs Raster. Ein 120-Kilo-Mann. Ernährungsberaterin Anita Wenk hält ihn für ungeeignet. «Er will nicht an sich arbeiten, will nur die Operation.» Solche Patienten ärgern Köstler, er will ihn vorladen und ihm die Leviten lesen. «Es braucht Eigenleistung vom Patienten, sonst geht es nicht.» Wer keinen Willen zeigt, seine Ernährung umzustellen, erfüllt die Richtlinien des BAG nicht und wird nicht operiert.

Für absurd hält Köstler hingegen die Behauptung der Krankenkasse, ein adipöser Patient sei zu gesund für eine Operation – wie im Falle Wyss. «Wir machen keine Lifestyle-Operationen, sondern verbessern die Gesundheit des Patienten.» Es ginge nicht darum, den Patienten schlank zu machen, sondern das Krankheitsbild Adipositas und die Begleiterkrankungen zu behandeln. «Adipöse Menschen leiden meist an Diabetes, Gelenkabnutzung, Arthrose, haben ein höheres Krebsrisiko und Bluthochdruck, häufige Todesursache ist der Herzinfarkt.»

Dazu kämen häufig psychische Erkrankungen, ganz zu schweigen von den Sozialausfällen, die die Gemeinschaft Millionen kostet. Die Kosten für eine Operation stünden da in keinem Verhältnis zu den Behandlungs- und Folgekosten eines nicht operierten Adipositas-Patienten. «Eine Operation kostet 18000 bis 25000 Franken – ein Herzinfarkt kann Kosten verursachen, die bis zu zehnmal höher sind.»

«Früchte habe ich nie zu Hause.» Die Patientin lächelt entschuldigend, Ernährungsberaterin Anita Wenk notiert etwas auf ihrem Blatt. «Gern hätte ich Früchte vielleicht schon, ich weiss es nicht recht», schiebt die Patientin hinterher. Aber Salat; Salat möge sie gerne. Doch auch Salat esse sie nur selten. Ihr Speiseplan: den ganzen Tag über nur Milchkaffee, nach Feierabend dann die erste feste Mahlzeit. Pizza oder Lasagne, dann ab ins Bett. Kein Wasser dazu, sondern nur Cola Zero, auf einen Liter Flüssigkeit am Tag kommt sie nicht. Die Patientin wirkt hilflos: «Ich weiss, ich muss mich verändern. Ich weiss nur nicht, wie ich das machen soll.»

Gestörtes Verhältnis zum Essen

Hier in der Ernährungsberatung offenbart sich, wie gestört das Verhältnis Adipöser zum Essen sein kann. Und an der Ernährungsberatung führt kein Weg vorbei, weder vor noch nach der Operation. «Die Ernährungsumstellung ist radikal», sagt Wenk, «darauf müssen die Patienten vorbereitet werden.» Die Patienten müssen nach der Operation mehrmals am Tag essen, weil der Magen volumenmässig nur kleine Mengen aufnehmen kann. Ausserdem müssen sie langsam essen, um zu merken, wann der Magen voll ist. Sonst müssen sie sich übergeben.

Zu viel Kohlensäure ist tabu, weil sie den Magen aufbläht. Damit der Körper genügend Vitamine und Eiweiss bekommt, müssen Präparate geschluckt werden, das Blutbild wird fünf Jahre nach dem Eingriff regelmässig kontrolliert, damit keine Mängel auftreten.

Nur wenn auch der Kopf mitmacht

Die Operation gibt den Patienten die entscheidende Hilfe, abzunehmen. Langfristig erfolgreich ist eine Operation aber nur, wenn der Kopf mitmacht. Wenk: «Man darf nicht vergessen: Der Bauch ist operiert, der Kopf nicht.» Die Einstellung zum Essen müsse sich ändern, damit der Patient nicht wieder in die alten Verhaltensmuster zurückfalle. «Sonst kann es sogar sein, dass der Patient trotz kleinem Magen wieder zunimmt.»

Die Ursachen der Adipositas sind vielfältig. Im Grunde genommen handelt es sich aber immer um ein Ungleichgewicht zwischen Energiezufuhr und Energieverbrauch. «Der Mensch ist darauf programmiert, Energiereserven für Zeiten mit Nahrungsknappheit anzulegen», sagt Köstler. Deshalb habe sich die genetische Veranlagung zur Adipositas über Generationen weitervererben können. Mit dem ständigen Überangebot an billigen, hochkalorischen und energiehaltigen Nahrungsmitteln und der zunehmend motorisierten Gesellschaft sind die Voraussetzungen für adipöse Erkrankungen gesetzt.

Essen, Sport und Therapie

Das Essen ist die halbe Miete – mindestens genauso wichtig ist die Bewegung, der Sport. Köstler zwingt seine Patienten zu ihrem Glück, das gehört zur postoperativen Betreuung: Wer sich hat operieren lassen, muss für drei Monate in die Physiotherapie; ein spezielles Programm mit dem Namen «Limmi Move». «Die meisten halten sich daran», sagt Physiotherapeutin Gaby Graf, auch wenn sich die Begeisterung oftmals in engen Grenzen halte. Kein Wunder: Velo, Laufband, Crosstrainer, Kraftübungen stehen auf dem Programm. Dazu kommen Koordinationsübungen, die Patienten müssen ihren Körper wieder spüren lernen. Das Training ist kein Zuckerschlecken, fordert doch einiges an Motivation. Graf lacht. «Natürlich ist das Training streng, hier geht es auch nicht um Wellness.»

Es ist früher Abend, Trainingsabend für die Adipösen. Im Therapieraum wird gearbeitet, die Anstrengung ist hörbar: das Trappeln der Turnschuhe auf den Laufbändern, das Schnurren der Seile, an denen die Gewichte hängen. Das Raumdeo verbreitet den Duft von Fruchtsalat. Patrick Rime aus Dietikon trainiert heute zum ersten Mal. Der 28-Jährige ist vor einem Monat operiert worden, hat einen Magenbypass erhalten.

«Ich habe mich in meinem Körper nicht mehr wohl gefühlt», sagt er. Jetzt sitzt er auf der Beinpresse, stemmt Kilo um Kilo, stemmt sich in sein neues Leben. In den vier Wochen seit der Operation hat er 25 Kilo verloren. Das macht ihm Mut, bringt Lebensfreude. Gedemütigt wurde er oft genug. Seit zweieinhalb Jahren ist der technische Kaufmann arbeitslos, hofft, jetzt nach der Operation eine Stelle zu finden. «Ich hatte viele Vorstellungsgespräche, letztlich hat mich das Übergewicht aber oft die Zusage gekostet.» Hat man ihm das direkt gesagt? «Nein, aber durch die Blume.»

Nicht mehr als ein Schälchen passt in den Magen

Die Fruchttorte in der Auslage der Krankenhauscafeteria hat Cyrill Wyss keines Blickes gewürdigt. Die würden ihn nicht locken, sagt er. Doch noch habe sein Hirn nicht ganz umgestellt. «Ich könnte immer noch schaufeln. Aber nur vom Kopf her, in den Magen passt nicht mehr als ein China-Schälchen voll rein.» Er hat Freude an seinem gesunden Körper. Er braucht keine Medikamente mehr, fühle sich fit wie ein Turnschuh. Jeden zweiten Tag geht er schwimmen, bewegt sich viel.

Wenn er das Gewicht von 120 Kilo erreichen würde, wäre er mehr als zufrieden. «Mit 80 Kilo würde ich mich unwohl fühlen», sagt Wyss und grinst. Mit 120 Kilo habe er am besten ausgesehen, hätten ihm die Frauen gesagt. «Aber seien wir ehrlich; ich sehe jetzt schon saugut aus.»